ACA健康保险市场与补贴背景 [page::5][page::6][page::7]

• ACA于2010年创建健康保险市场，2025年参保人数达2500万。

- 联邦增强型保费税收抵免(ePTC)自2021年起推行，到期后将导致千万参保者失保。

• 各州自行补充补贴方案存在差异，马里兰州实行“年轻成人补贴”降低18-30岁群体预期缴费比率。

数据与样本描述 [page::9][page::11][page::31]

| 特征 | 2022 | 2023 | 2024 |
|--------------|----------|----------|----------|
| 参保人数（千） | 110.9 | 122.2 | 143.1 |
| 平均收入(%贫困线) | 230.2 | 230.2 | 223.6 |
| 平均年龄(岁) | 44.1 | 43.3 | 42.3 |
| 女性比例(%) | 55.8 | 57.2 | 57.9 |

• 低收入群体（138%-200%贫困线）参保比例提升明显。

- 低收入者主要选择银级计划，中高收入者计划层级更为多样。

保费敏感性估计结果 [page::16][page::33][page::32]

| 收入区间 (%FPL) | 平均月保费($) | 覆盖率边际效应 (pp) | 半弹性 | 弹性 |
|------------|--------|-------------|--------|-----|
| 138-150 | 1.65 | -0.67 | -1.32 | -0.02 |
| 151-200 | 11.03 | -0.64 | -1.21 | -0.13 |
| 201-250 | 51.44 | -0.29 | -0.60 | -0.31 |
| 301-400 | 235.65 | -0.20 | -0.54 | -1.28 |

• 低收入者的保费上涨对覆盖率影响最大，超过200% FPL后效应显著降低。

- 弹性计算因收入补贴结构差异，半弹性更适合跨组比较。

量化模拟最佳补贴分配策略 [page::18][page::19][page::20][page::30][page::38]

• 优先补贴低收入、高保费敏感度参保人，预算法为$10M至$150M。

- 每增加$10M补贴，可保留约5000人（主要低于200% FPL群体）。

• 较低收入线以下边际补贴成本效益最高，超200% FPL后效益显著下降。

- 边际补贴人群收入随着补贴总额增加显著上升，平均补贴费用从$160增至$243。

• 成本效益曲线及边际覆盖增益呈现递减趋势，提示精准补贴策略的重要性。

主要政策启示与限制 [page::21][page::22]

• 建议州政府重点支持收入低于200% FPL群体的补贴以最大化覆盖保持效果。

- 补贴设计应兼顾降低保费和减少共付费用，充分考虑不同年龄组健康收益。

• 模拟局限包括未考虑保险公司调整计划和价格变化、长期登记持续性等。

金融研究报告详尽分析 —— 《Efficient Subsidy Targeting in the Health Insurance Marketplaces》

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1. 元数据与概览

• 报告标题：《Efficient Subsidy Targeting in the Health Insurance Marketplaces》

- 作者：Coleman Drake, PhD（匹兹堡大学公共卫生学院）、Mark Meiselbach, PhD、Daniel Polsky, PhD（均隶属约翰霍普金斯大学彭博公共卫生学院）

• 发布日期：2025年10月15日

- 研究主题：分析美国通过《平价医疗法案》（Affordable Care Act, ACA）创建的健康保险市场（Marketplace）中，州级补充补贴的最佳设计策略，尤其针对2026年联邦扩展保费税收抵免（ePTC）到期后如何最大化健康保险覆盖率。

• 研究核心论点：报告首先基于马里兰州市场的2022-2024年行政数据估计了保险需求及保费敏感度，然后进行了模拟分析，以探索不同州级补贴预算下，如何最优分配补贴以减少扩展保费税收抵免期限届满导致的保险覆盖损失。研究发现，低收入群体（<$200\%$ FPL, 贫困线比例）的保费敏感度远高于高收入群体，州一级对这部分人群的补贴极具成本效益，而对高收入群体的补贴则效率显著下降。最终结论是，州政府能够部分缓解联邦扩展保费税收抵免失效造成的覆盖率下降，但无法完全阻止这一趋势。[page::0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11]

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2. 逐节深度解读

2.1 摘要（Abstract）

• 关键信息：

- 2025年，美国健康保险市场注册人数破纪录达2500万，较2021年因联邦扩展保费税收抵免而翻倍增长。
- 2026年扩展补贴计划预计到期，可能使700多万美国人失去保险。
- 现有10个州开展了补充州补贴，研究了如何最优结构补贴，最大化覆盖人数。
- 分析显示收入<$200\%$ FPL人群对保费变化最为敏感，额外每10美元月补贴带来约6.5个百分点覆盖率提升，高于该收入水平的人群提升仅为2.5个百分点。
- 模拟表明每1000万美元州补贴年度预算能保持约5000名参保者，但超出低收入人群后，补贴的成本效益显著下降。

• 核心结论：州补贴可以有效缓解扩展联邦补贴取消后覆盖率的下滑，但不能完全逆转。[page::1]

2.2 引言（Introduction）

• 背景说明：

- ACA在2014年启动的市场规模持续扩大，至2025年达到约2500万参保。
- ARPA和IRA的扩展联邦保费税收抵免大幅提高了补贴幅度和参保率。
- 关注扩展补贴到期后，约3.9百万（2026年）至7.4百万（2030年）参保者将失保，带来健康访问和死亡率相关的负面影响。

• 研究意义：

- 目前缺乏针对州级补贴如何最大化覆盖率、最优配置的量化研究。
- 本文利用马里兰州数据估算需求，并以此模拟州补贴预算如何分配以最大化覆盖。

• 技术路径和发现：

- 采用工具变量估计市场需求，特别是对保费变化的敏感度；
- 低收入群体<$200\%$ FPL对补贴响应更大；
- 州补贴预算中先“填满”低收入群体，再向高收入群体延伸。

• 贡献：

- 提供后ARPA、后疫情时代的补贴敏感度估计；
- 结合州联邦补贴互动政策的实证模型；
- 提供具体预算下的效果预测。

• 研究框架结构介绍也于此部分明确。[page::2,3,4]

2.3 背景（Background）

• 2.3.1 健康保险市场体系：

- 市场由ACA在2010年立法建立，2014年实施；
- 提供部分社区评级，保障各类人群能按预期享受保险；
- 联邦政府通过PTC补贴市场保险费用；
- 自2021年以来，ARPA/IRA通过扩展补贴提升补贴力度，2025结束；
- 目前约20州自主运营市场，马里兰州为典型州基于市场（state-based marketplace，SBM）。

• 2.3.2 保费和保险计划设计：

- 保险公司基于评级区域设定保费；
- 使用统一的年龄调整因子（3:1 最高年龄附加）；
- 金、银、铜计划金属层级对应不同的平均赔付比例（60%-80%）；
- 成本分摊补贴（CSR）主要惠及<$250\%$ FPL人群，尤其<$200\%$ FPL分割市场结构影响（低收入多选银计划），高于200%混用[page::5,6]

• 2.3.3 联邦补贴结构：

- 预付保费税收抵免（PTC）限定参保者支付保费占收入比例；
- 以当地第二低价银计划为基准进行补贴计算；
- ARPA/IRA扩展降低参保者预期缴费比例，取消400% FPL补贴资格上限，提升覆盖面和补贴力度；
- 2026年后将恢复原ACA规定的补贴水平[page::6,7]

• 2.3.4 州补贴项目：

- 10个州实行补充补贴，如固定金额、降低缴费比例等；
- 条件多为联邦PTC合格标准，一些覆盖不符资格人口；
- 马里兰实施了Young Adult Subsidy (YAS)，基于年龄减少缴费比例，基于州再保险项目资金；

• 2.3.5 未来政策与联邦-州补贴互作：

- 预计联邦中止扩展补贴，州补贴费用效益将受影响；
- 联邦和州补贴成本相互影响，增加其中一方补贴会影响另一方的成本，需要考虑联动机制。[page::7,8]

2.4 数据（Data）

• 数据源：

- 关键数据来自马里兰州市场（MHBE）的2022-2024年行政报名和计划数据；
- 包括个人参保记录、保费、补贴金额、人口统计信息、地理等；
- 辅以美国社区调查（ACS）数据用于识别潜在符合条件的未保险人群。

• 样本选择：

- 限定于138%-400% FPL且符合传统ACA资格者；
- 排除65岁以上（Medicare覆盖）和美国印第安及阿拉斯加原住民（另有特殊补贴）；
- 缺失关键补贴数据的极少例外予以剔除。

• 度量指标：

- 主要因变量为MHBE参保状态；
- 主要处理变量为补贴后最低银计划保费，结合联邦和州补贴计算。
- 优先使用最低银计划保费而非铜计划的理由为银计划标准覆盖、低收入倾向选银以及银计划覆盖更全面。

• 样本特征（详见表1）：

- 2022-2024年间，参保人数由约11.1万增加到14.3万，年轻人比例和低收入组参保比例均有所提升；
- 平均保费和所选金属层级波动小；
- 相较于未保险潜在用户，参保者更少是年轻和高收入群体，且前者平均补贴金额低约100美元。[page::9,10,11]

2.5 需求估计（Coverage Demand Estimation）

• 估计方法：

- 使用工具变量（IV）法，处理保费内生性问题（保险选择、价格策略等因素影响保费与需求）；
- 工具变量为如果未实施ARPA/IRA扩展补贴，模拟的ACA原始保费；
- 模型控制收入（连续，FPL），是否收入超200%FPL，年龄，性别，以及地区与年份固定效应。

• 模型形式：

- 二阶段回归，首阶段用模拟保费解释实际保费，二阶段估计保费对参保概率的影响；
- 产出系数代表保费对参保概率的边际效应。

• 计量解释：

- 边际效应：保费变动1美元对参保概率的影响；
- 半弹性：100美元保费增加对参保概率的百分比影响；
- 弹性：保费百分比变动对参保比例的百分比变动。

• 识别假设：

- 工具变量满足相关性和排除限制，解释方差并独立于其他影响参保的因素；
- 利用地区时间固定效应减少外生冲击影响。

• 局限性说明：

- 未观测到家庭成员构成（儿童）对估计造成一定偏差，但IV方法可以缓和；
- 估计结果为“局部平均处理效应”，即所有因价格变化而新增参保的边际人员的平均反应。

• 估计结果（表2、表3）：

- IV模型较OLS模型保费敏感度放大44%，表明OLS有向零偏差；
- 边际效应随收入水平上升由-0.67降至-0.20个百分点，呈显著递减；
- 整体半弹性为-0.85，低收入组较高，比值反映低收入更敏感；
- 灵活解释弹性指标，在本按收入分层的市场，弹性解释存在局限。[page::12,13,14,15,16,17]

2.6 最优补贴设计与模拟（Optimal Subsidy Design）

• 覆盖损失估计：

- 取消扩展联邦补贴（ePTC）后，预计2024年注册人数由136,308减少到80,065，下降41.3%；
- 低收入群体<$200\%$ FPL承担最大部分损失（58.3%），中高收入群体分别占35%和6.8%（图1详见解读）。

• 模拟设计：

- 设计算法模拟州政府以不同预算（1000万-1.5亿美元/年），如何优先分配补贴以最大化覆盖保留；
- 补贴优先满额分配给保费敏感度高的低收入用户（<200%FPL）；
- 约束条件包括州预算上限以及补贴不得超过IRA补贴水平。

• 模拟结果（图2、附表A4）：

- 1000万美元预算对应约保留5000个低收入用户，均补贴约160美元/月；
- 当全额补贴完<200%FPL用户后，成本效益急剧下降，达到约6000万美元预算点；
- 超过该收入范围补贴效率衰减，边际效果减半甚至更低；
- 超高收入群体（>350%FPL）补贴带来边际回报极低；
- 边际成本上升，平均补贴费用/用户随预算增加而从约160美元增至240美元左右。

• 政策讨论：

- 补贴设计应优先覆盖<$200\%$ FPL用户，甚至考虑将全额补贴范围扩大至该阈值；
- 成本分摊降低保费以促进年轻、健康用户参保有利改善整体市场风险结构，整体降低保费；
- 纯补贴外，成本共担方案（降低共付额、免扣除额等）对促进低收入用户使用医疗服务尤为关键。

• 模拟限制：

- 不考虑保险公司对需求变动的价格及服务调整（计划设计）；
- 不考虑参保计划选择行为的细致变动；
- 不详细考虑补贴使用过程含剩余补贴的情况，上述模拟的费用估计为上限；
- 不考虑参保持续期限和即将出台的收入验证措施对市场的长期影响。[page::17,18,19,20,21,22]

2.7 结论（Conclusions）

• 核心总结：

- 利用马里兰州市场行政数据，首次估计后ARPA/IRA时代的保险需求及保费弹性；
- 州级补贴在<$200\%$ FPL内成本效益高昂，能够部分补偿1150万扩展保费税收抵免取消的影响；
- 超出该收入范围，补贴经济效益大幅下降，州需审慎考量预算配置；
- 建议州政府考虑为低收入户设计和实施补贴，维持市场覆盖；
- 该研究成果对类联邦结构下国家有借鉴意义。

• 整体立场：作者积极鼓励州层面补贴规划，强调精准锁定低收入群体，以高效使用有限预算，减缓联邦政策变动的不利影响。[page::22]

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3. 图表深度解读

3.1 图1 - 拟覆盖损失（2024年基准 vs 无扩展补贴）

• 描述：

- X轴代表收入百分比FPL（138%-400%），Y轴为按收入百分比分组的参保人数（加权）；
- 蓝色曲线显示2024年实际带扩展补贴的参保人数；
- 红色曲线为无扩展补贴情况下的预计参保人数；
- 灰色区域为因取消扩展补贴而流失的参保数量；
- 深灰色为取消扩展前已覆盖人数。

• 解读：

- 低收入段（138%-200% FPL）流失人数最多，占全部损失的58.3%；
- 随收入增长，损失数量递减，超过300% FPL后流失极少；
- 图形直观揭示补贴取消冲击主要为低收入群体所承受，突显针对该群体补贴的重要性。

• 与文本关系：

- 数字与模拟结果一致，支撑政策焦点应聚焦<$200\%$ FPL群体。

• 图片展示：

3.2 图2 - 州补贴规模与覆盖率及成本关联（多图合成）

• Panel A (总体覆盖增量)：

- 呈现随着补贴预算从1000万美元至1.5亿美元增加，累计覆盖增长人数；
- 曲线趋于平缓，反映边际效应递减。

• Panel B (边际覆盖增量)：

- 预算小于6000万美元时，边际补贴每增加1000万美元能留住约5000名被保险人；
- 超过该点，边际收益快速下降，70-130百万区间每天维持约2000-2500人。

• Panel C (边际受补贴者收入中位数)：

- 随预算增加，边际补贴对象的收入中位数上升，最高达到400% FPL；
- 表现场预算增加后，补贴对象变相向高收入延伸。

• Panel D (总成本效益) 与 Panel E (边际成本效益)：

- 支付单位成本上升，尤其边际成本效益从约5100人/百万降至约300人/百万。

• Panel F (平均补贴费用)：

- 平均费用随预算增加从约160美元/人提升到243美元/人。

• 综述：

- 补贴原则上应先覆盖敏感度高、成本效益优者（低收入）；
- 超预算主动向高收入扩展，效率严重折损。

• 与文本结合：

- 该图充分映射文本中模拟结果和政策建议。

• 图片展示：

3.3 表1 - 马里兰市场参保人特点（2022-2024）

• 结构：

- 按年份分栏目，显示参保人数、人口统计特征、保费和补贴信息及选择的保险金属等级。

• 主要数据点：

- 参保人数由11万升至14.3万；
- 平均FPL从230降至224，表明受益者整体略变低收入；
- 年龄从44降至42岁，年轻群体比例提高（见文本反映边际新增参保多为年轻健康者）；
- 平均预补贴保费约730美元，补贴后约174美元；
- 保险计划以金计划近半，银计划约27%，铜计划22%；
- 州YAS补贴稳定在50美元/月左右。

• 说明：验证了研究基于数据样本的代表性及可信度。[page::31]

3.4 表2 - OLS与IV估计结果比较

• 内容：

- 重点关注“保费敏感度”的回归系数和其与收入的交互项；
- IV模型中保费系数更负（-0.777 vs -0.541），更强的负相关，说明补贴降低后保险需求弹性被低估；
- 保费与收入交互项显示保费敏感度随收入变化；
- 控制性别、年龄、收入（FPL）及地区时间固定效应。

• 经济含义：

- IV结果更可信，证实保费是需求的显著影响因素，政策影响评估基于此更稳健。

• 样本量：约38.7万样本右为充分。[page::32]

3.5 表3 - 保费边际效应与弹性分收入层

• 整理：

- 关注FPL不同收入范围内保费变动对参保概率的边际影响（单位pp）；
- 低收入（月均保费低）组边际效应最强（-0.67 pp），高收入组明显减弱 (-0.2 pp)。

• 弹性对比：

- 传统保费弹性对比数据中低收入弹性看似异常（-0.02），是由于补贴结构导致名义价格极低造成基数扭曲；
- 半弹性（单位美元变动影响度量）更符合直觉，对比显示低收入组-1.32，远大于高收入组；

• 逻辑：

- 体现补贴设计使得预算内低收入群体对价格更敏感，降低保费能更有效促进覆盖。

• 数据样本：约13万人，覆盖大部分市场。[page::33]

3.6 附录图A1 - ACA原始与IRA补贴计划比较

• 图A.1A期待缴费比例随收入变化: IRA计划（蓝线）明显低于ACA原始计划（橙线）；

- 图A.1B 月缴费金额: IRA大幅降低低收入群如<$200\%$ FPL的预期负担；

• 政策意义：

- 展示了扩展补贴导致市场保费更可负担，参保意愿更强；
- 2026年补贴恢复原水平，恐影响参保率。

• 说明：为前面价格-需求弹性分析的背景提供支持。[page::34]

3.7 附录表A1-A4 - 州补贴介绍、人口对比、工具变量首阶段及模拟数据

• 附表A1列举了10个已实施州补贴的具体方案、起止年份及设计思路，说明本文研究的现实政策背景。

- 附表A2对比实参保与潜在参保（未参保）人口特征，验证了未参保群体更年轻、更高收入、补贴金额少，支持了补充补贴精准设计需要。

• 附表A3首阶段估计结果显示工具变量有效力强大，统计显著性好，是IV方法合理性关键保障。

- 附表A4为官方模拟数据表，呈现预算不同下的覆盖数量、边际补贴对象收入及成本效益，完整支持主文模拟分析，是政策推荐的基础。

• 这一系列补充表支持了分析的科学性与完整性。[page::35,36,37,38]

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4. 估值分析

• 虽然报告无典型公司估值，但在公共财政层面对“投资回报”表现出类似估值分析思维：

- 预算作为约束，目标函数是“覆盖人数最大化”；
- 利用边际效应计算单位补贴资金带来的边际覆盖人数收益；
- 通过模拟分配算法有效地“估值”补贴给不同收入水平参保者的覆盖收益；
- 此外，成本效益从5,000人/千万美元边际下降至很低，体现边际回报递减规律；
- 此视角具备财政资源配置优化价值。

• 敏感性分析及局限于模拟讨论章节体现，对模型假设和现实变化做了充分考虑。[page::18,19,20,21,22]

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5. 风险因素评估

• 联邦政策变更的不可预测性：

- 报告假设扩展补贴2026年取消，如延长则模型需调整。

• 州财政预算限制：

- 不同州预算规模不同，补贴效果将受限。

• 模型局限：

- 不考虑保险公司对需求变化的反应和保费调整，可能低估市场反馈导致的覆盖变化；
- 家庭结构数据不全造成潜在测量误差。

• 覆盖度不足：

- 报告强调只能部分缓解覆盖率下降，无法完全弥补联邦补贴取消的影响。

• 政策执行风险：

- 收入验证等新政策将影响补贴资格和覆盖人数，未来影响难估。

• 缓解手段：

- 报告建议合理设计针对低收入群体精准补贴，并关注其他成本分担机制，提升效率。

整体风险评估谨慎细致，明确了模型和政策推广过程中的多项限制与潜在风险。[page::20,21,22]

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6. 批判性视角与细微差别

• 数据局限：

- 未考虑家庭成员完整性（尤其儿童），可能对估计造成偏差；
- 市场需求模型未纳入竞争、广告等供需多维动态影响；
- 先验假设联邦补贴对需求的影响单向、线性，现实中可能受更多复杂因素影响。

• 分析假设：

- 模拟为部分均衡分析，忽略价格反馈与长期市场调整，可能高估即时补贴效果；
- 边际效应常数假设，未考虑个体异质性及随机因素。

• 政策建议潜在偏向：

- 强调低收入群体补贴优先，但未充分讨论覆盖范围扩大可能对高收入群体保险市场部分稳定性的复杂影响；
- 缺乏对州级补贴资金来源与持续性财政影响的深入剖析。

• 兼容性：

- 报告在充分利用具体数据和政策语境基础上展开，避免过度泛化，符合当前实证惯例，体现谨慎学术态度。

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7. 结论性综合

本研究通过严格的工具变量估计，结合马里兰州健康保险市场详实的行政行政数据，首次提供了后ARPA/IRA时代扩展保费税收抵免影响的精准需求弹性估算。核心发现表明，保险保费对<$200\%$ FPL收入群体的覆盖率影响最强，每额外10美元的月补贴可提升6.5个百分点的参保率，而高于该收入水平群体弹性显著降低，相关成本效益递减明显。

通过基于需求弹性的算法模拟，不同州补贴预算对应不同程度的覆盖保障，低收入区间的补贴成本效益极具优势。模拟情形下，10百万美元预算可维持约5,000名低收入参保者的覆盖，而超过~60百万美元后边际回报大幅下降，说明应优先锁定低收入群组。这一结果经图表1、2及相关附录表格结构化呈现，清晰映射覆盖流失与补贴支出的动态变化。

报告充分揭示了联邦州级补贴互动下的政策宏观结构，为州政府制定未来补贴政策提供了量化依据和操作指南。建议各州重点考虑基于收入分层的定向补贴，尤其针对<$200\%$ FPL群体，最大限度缓冲即将到来的联邦补贴收紧带来的参保率下降风险。研究同样指出，补贴设计应综合考虑医疗费用分摊、不同年龄用户的策略取舍及再保险机制的配合，形成更优的保险市场稳定方案。

本报告整体立场清晰，结合详实数据和严谨计量方法，呈现了极具政策指导意义的发现。州补贴虽非万能工具，却可发挥关键缓冲作用，尤其对低收入群体的保护不是代价高昂的奢望。报告辩证平衡了成本、预算与覆盖效益，实用性强。图表与数据严密支持文本论断，保证了研究结论的扎实可信性。[page::1,17,18,19,20,22,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38]

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总结

《Efficient Subsidy Targeting in the Health Insurance Marketplaces》一文深入分析了美国ACA健康保险市场中，针对2026年联邦扩展保费补贴取消的冲击，州级补贴如何以最优方案缓解覆盖率下降的难题。通过严谨的计量经济学方法和详尽的行政数据，本报告揭示了保费弹性与收入的密切关系及补贴规模的边际效益递减规律，提供了科学且具操作性的政策建议。

图表和附录数据全面支撑了核心分析，将资金分配效率与覆盖效果生动展现，强化了研究针对性和现实相关性。对政策制定者来说，报告强调了精准补贴低收入群体的必要性和有效性，也为未来州级财政资源配置提供了决策依据。

整体而言，此研究在健康经济学和公共财政政策交叉领域贡献显著，方法严谨，见解深刻，实用价值突出。对解决医疗保险覆盖率减少的社会政治难题提供了理论指导和实操路线。

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（以上所有结论和数据均基于原文内容分析总结，页码标注以便溯源。）

报告